1例精氨酸与多巴胺联合输注致静脉炎的应急处理与反思

  摘 要  精氨酸与多巴胺联合输注致静脉炎在临床较为少见，通过一例病历报告，分析出现的原因及失误，提出警示，吸取教训，在护理中加强细节管理及患者安全管理，防治静脉炎的发生。

 关键词  精氨酸   多巴胺   静脉炎

 随着人口老龄化，肝硬化、肝性脑病合并心衰患者与日俱增。由于精氨酸能降低血氨水平，常作为用于肝性脑病的首选药物；而多巴胺作为一种血管活性药物，具有改善周围循环，增加心肌收缩力，加快心率、收缩血管、从而使血压升高等作用，已成为临床治疗心衰的重要手段之一。但精氨酸与多巴胺均有共同副作用：易引起静脉炎及局部组织损伤，局部皮肤水泡、溃疡、甚至皮下组织坏死，增加了患者的痛苦，严重影响患者的身心健康，同时不利于临床治疗，如处理不当易引起患者及家属的不满，发生投诉，甚至造成医疗事故。因此精氨酸与多巴胺均需要在适度稀释后才可匀速、缓慢、小剂量持续的输注于患者的体内，尤其是两种药物联合输注时更应警惕静脉炎的发生。我科于2015年11月6日收住一名肝性脑病合并心力衰竭的男性患者，在使用精氨酸抗肝性脑病、多巴胺治疗心力衰竭后出现静脉炎，穿刺部位局部皮肤出现水疱、渗出与皮肤发黑坏死。护士及时发现，重新穿刺更换输液部位，避免了静脉炎的恶性发展。现报告如下。

 1 病例资料

 1.1患者男性，43岁，于2015年11月6日1pm首次入院，确诊为肝性脑病合并心力衰竭。家属代述患者于入院前半月感冒后出现乏力、纳差。于11月2 日出现意识恍惚，皮肤巩膜黄染，在外院治疗期间病情呈进行性加重。于11月6日以“肝性脑病、肝硬化”收住我科。入院后给予抽血化验。血常规示：白细胞计数18.9Ｘ10 9/   L，红细胞2.93Ｘ10 12/   L ，血红蛋白97g/ L，血小板16Ｘ10 9/   L；肝功示：谷草：58U/L，谷丙：34U/L，总胆红素390.21umol/L，白蛋白：19.3 g/ L，血钾：7.5mmol/L；血钠：130.6 mmol/L；术前凝血检查：凝血酶原活动度47%。于1pm行右前臂静脉留置针置管给与治疗，穿刺点为肘下8cm，留置针为美国BD公司生产。在右前臂的留置针静脉通道同时给予精氨酸（10g+生理盐水100ml）以10ml/h、多巴胺（生理盐水32ml+多巴胺180mg）以3ml/h静脉泵输注。11月7日1am护士巡回病房，发现留置针输液通畅，回血良好，但是穿刺部位出现局部外渗，即刻重新穿刺更换输注部位。2am原穿刺部位出现两个水泡，一个已破溃，伴局部组织发黑。考虑为精氨酸联合多巴胺静脉泵输注致静脉炎发生。

 1.2 静脉炎判断标准：目前国内尚无统一标准，据国外护理杂志报告静脉炎程度的判断标准为：0 级：没有症状 ；1 级：输液部位发红， 伴有或不伴有疼痛；2 级输液部位发红或水肿；3 级，输液部位发红和水肿条索样形成，可触摸到条索样的经脉；4 级输液部位发红或水肿条索样形成，可触及静脉条索状长度2.5cm，有渗液渗出、甚至肢体远端皮肤坏死。

 2 应急处理

 2.1  即刻暂停右上肢输注液体。另一手臂建立两组静脉通路，一组输注精氨酸，一组输注多巴胺。

 2.2  定时冲管。针对此病人，每两小时用生理盐水10毫升，在两组静脉通路中脉冲式冲管一次。

 2.3 严密观察穿刺部位，输注此类药物的患者，护理人员要加强巡视，15分钟巡回一次，每班加强交接穿刺部位。

 2.4  用生理盐水浸湿的纱布（温度为25-28度）对渗漏部位进行冷敷5-10min，冷敷后采用喜辽妥均匀敷于渗漏处，厚度为3-5mm，范围稍大于渗出面积，每六小时涂抹一次。对发生输液渗漏，抬高患肢15-30度，并制动。    【1】

 2.5  对于渗出部位的水泡，局部涂抹美宝利于水泡塌陷，忌将水疱戳破，将里面的水放掉或抽吸，因为水疱里富含致炎性物质，容易造成感染。一旦挑破水疱，则细菌即会很快入侵，也会发生感染。对于已经破溃的水疱，局部涂抹碘伏，每日3-4次，避免感染。

 3原因分析

 3.1 药物因素。精氨酸输注要求：20g精氨酸必须稀释于1000ml的5%的葡萄糖中。但是肝性脑病合并心衰患者，需要严格的限制出入液量，而精氨酸又必须持续输注，所以在高浓度输注精氨酸后出现静脉刺激，甚至造成注射点周围组织坏死。多巴胺是常用的血管活性药物，小剂量时(每分钟按体重0、5-2ug/㎏)，主要作用于多巴胺受体，选择性的使肾动脉扩张，增加心肌供血，心功能明显改善，疗效显著。当多巴胺从外周静脉泵入时，外周静脉管腔小，血流量小，输入药液得不到及时的稀释，长时间刺激血管，使血管脆性增大，管腔变小，或血流缓慢，常引起静脉血管、局部皮肤无菌性炎症，变现为局部红、肿、热、痛。长期刺激后血管壁会出现僵硬，疼痛，甚至活动受限【2】。长期应用精氨酸与多巴胺此类对静脉刺激性强的药物，极易导致患者局部组织坏死。同时，应用注射泵后告知患者减少输液肢体活动量，减少肌肉运动对血管壁的挤压，也就直接减少血管壁与留置针的摩擦，以减少机械性静脉炎的发生【3】。

3.2患者因素： 此患者罹患病毒性乙肝多年且已发展为肝性脑病，此次入院伴有心力衰竭。化验血小板提示：16x10⁹，凝血酶原活动度47%，凝血功能几乎丧失。同时伴有休克，血容量不足，使血管壁变薄，弹性下降，脆性增加，易出现液体外渗。

 3.3护士操作因素：（1）护患间缺乏沟通，健康宣教不到位，致使患者缺乏使用高浓度药物对静脉的损伤知识。（2）责任心差，输液过程中未加强巡视， 药物外渗后未及时发现或外渗后处理不当。（3）护士在静脉穿刺时，穿刺部位选择不当，操作不到位， 可引起药物渗漏。（4）输注两种高浓度药物时，在一条静脉通路输注。

 4.经验教训

 4.1 加强药物输注前的健康宣教，向患者说明用药目的作用及副反应。强调用药可能引起的局部反应，嘱患者尽量减少注射侧肢体在用药过程中的活动。一旦外渗，轻者局部红肿、热、 痛，皮肤变黑。重者引起组织坏死，一旦溃烂愈合困难。

 4.2 重视精氨酸与多巴胺的副作用并做好预防。可在穿刺部位预防性的涂抹喜辽妥，厚度3—5mm，六小时涂抹一次。及时巡回病房，密切观察穿刺部位皮肤的变化。发现局部皮肤有异常时，及时更换穿刺部位。

 4.3  药物的配置要求：配药时严格按照无菌技术操作原则，将药液充盈注射器，排尽空气，防止由泵的压力将空气压进血管内，注射开通后定时检查药物是否有渗漏。

 4.4  无菌技术要求：使用微量泵注射精氨酸、多巴胺时，通常需24h以上连续用药，这就必须做到严格执行无菌操作，避免操作中消毒不严或针头被污染。强化基本训练，静脉穿刺力求一次成功，穿刺后针头要固定牢固，以防针头摆动引起静脉损伤诱发静脉炎，对长期静脉注射者应经常更换注射部位。

 4.5 选择合适的血管：输液前应充分评估患者的血管条件，避免此类药物外渗的因素，如有可能应建立中央静脉通道或选择弹性好、回流通畅的血管。两种药物同时给药时，选择两组通道输注。勿在同一部位反复穿刺，避免使用血运差或有病变部位的血管。如已发生渗漏，不应在该处远端再行静脉穿刺。同时提高穿刺技术，一针见血的效果不但能提高护士的工作效率，减少患者的痛苦，最重要的是能快速给予患者治疗。

 4.6心理护理：患者病情危重给与特级护理，绝对卧床，且又出现了静脉炎，更加延长了卧床和住院时间，使患者会因为疼痛和局部症状产生焦虑和恐惧。作为护理人员此时应做好患者的心理护理，及时与患者进行沟通，主动介绍病室的环境及设施，及药物的作用和不良反应，解除患者的紧张恐惧心理，使其安心治疗。在应用多巴胺注射时，应常询问患者输液部位有无疼痛和不适，询问患者感受，让患者主动配合治疗，打消其焦虑和不安情绪。出现静脉炎时应及时处理，并给予安慰，以提高患者对治疗的满意度。

    参考文献

   【1】应桂芳，冷敷加喜辽妥治疗新生儿输液渗漏的临床观察。护士进修杂志。2011,12:1143-1144

   【2】杨海风，预防静脉炎的措施【j】.现代中西医结合杂志2003，（7）：780

   【3】精密过滤器预防多巴胺致静脉炎的临床观察。护士进修杂志。2011,3:269-270