高血压脑出血的微创治疗进展

        高血压脑出血是指非外伤性的脑实质的出血，是临床工作中的常见急症， 老年人的常见病，多发病，有较高的死亡率和致残率。随着人们生活的改善，工作节奏的加快，脑出血发病率也随之升高，约占全部脑卒中的20～30%，其死亡率也是神经内科疾病中最高的。

对脑出血治疗的传统观念是保守治疗，但疗效并不满意。1903年，HayveyCushing提出手术治疗脑出血的新观念，认为出血后继发性脑水肿是其死亡的主要因素，为脑出血手术治疗奠定了基础。1932年Bagley认为，手术效果和出血部位密切相关，深部者预后不佳。以前早期的诊断主要是靠临床表现，所以诊断并不确切，治疗效果不理想。50年代后脑血管造影的诞生为诊断提供了帮助，从此有了相对准确的定位。但是脑出血的病人是采用保守治疗还是手术治疗仍然有争议，1961年，Mekissock首次对180例脑出血患者进行前瞻性研究，随机分为手术和内科治疗两组，结果显示二者无明显差异。Hankey等认为，手术的危险性和优点均缺乏足够的证据，甚至有人认为，手术后病死率和病残率增高了，但更多作者指出，手术对降低病死率和提高生活质量有益。随着CT的广泛应用，显微外科，立体定向微创锥颅碎吸引流技术及神经内窥镜等技术的发展，使高血压脑出血手术更加安全、精细，对正常组织损伤小，高血压脑出血趋向于微创治疗。

高血压脑出血的治疗目的是：清除血肿，解除对周围脑组织的压迫，降低颅内压（ICP），解除和防止脑疝，改善脑血流，减少后遗症。目前高血压脑出血的治疗方式很多，主要包括开颅血肿清除术、锥颅血肿碎吸术以及内镜辅助下锁孔手术方法。目前三种治疗方法各有优缺点，但是总的趋势更倾向于微创治疗。

 目前，对于开颅血肿清除术多用于出血部位不深，出血量大、中线移位严重、术前病情分级3级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。且病人一般情况尚好，心、肺、等重要脏器无严重功能障碍，能耐受手术者。此外，小脑出血也多主张采用此法，以期达到迅速减压的目的。无需全部清除血肿，达到减压目的即可。若勉强全部清除血肿而加重周围脑组织损伤及再出血，则不可取。开颅血肿清除时多需要全身麻醉，手术创伤大，增加患者负担，且心肺负担较重。优点是可以在直视下彻底清除血肿，达到立即减压的目的，且止血满意。如术前病情严重，脑水肿明显，术毕时颅压下降不明显，还可顺便做去骨瓣减压、血肿腔内留置引流管，以顺利渡过术后反应期。Presedov^[10]回顾性研究231 例急性期开颅血肿清除术，其死亡率为42.5%，大多数随机对照实验显示开颅清除颅内血肿并不比内科治疗效果好，经适用于脑疝早期和颅后窝血肿的病人。为此，人们都在寻找疗效好，创伤小的新途径。

 因此，锥颅血肿碎吸术由于创伤小，操作简便，目前已日益受到瞩目，并被广泛采用。尤其是应于基底节-丘脑、脑叶及小脑出血，血肿较大，ICP超过5.33kPa，且病人一般情况差，有重要脏器功能障碍，不能耐受手术者。应争取早期穿刺，最好在24小时以内。穿刺可在CT导向下进行，亦可根据CT片定位。针对血肿抽吸不完全的情况血肿溶解术又应运而生，一些研究表明，CT、B超导引的立体定向血肿抽吸术，辅以尿激酶等血肿液化及溶解残余血肿，平均血肿清除率从30%上升到90%，单纯血肿抽吸再出血率平均为5%，而应用血肿液化剂后，再出血率为4%[11]。

 高血压脑出血的手术指征、手术时机及方式的选择，国内已有大量的专业论文做相关阐述。对于高血压脑出血患者来说，手术的目的是尽量清除脑内血肿，缓解颅内高压及脑压迫症状。怎样在清除血肿的同时，尽量降低手术所带来的医源性创伤，减少神经功能缺损是神经外科医生多年来所追求的。高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年，这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变，因此，往往不能耐受全麻开颅手术。常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%~48%［1~4］。而锥颅血肿碎吸术，手术创伤小，操作方便［3］，但该方法具有一定的相对盲目性，一次清除血肿难以彻底，要靠多次复查头颅CT，多次反复运用溶解血块的药物如尿激酶等注入血肿腔，配合抽吸引流才能达到清除血肿的目的，因此，高颅压及脑压迫症状难以及时缓解。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点，但因难以精确确定和限制手术范围，不利于把手术损伤减少到最小。

 近年来，内镜辅助下锁孔手术方法与以往的大骨瓣及锥颅碎吸术相比，在手术创伤方面，虽较后者稍大，但清除了锥颅血肿吸除手术的盲目性，能一次较彻底地清除血肿且较之前者的手术创伤要小很多。内镜辅助下锁孔手术方法，采用显微外科技术来达到治疗颅内病变的目的，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样的，甚至更好的治疗效果。内镜清除脑内血肿的突出优点是直视下清除血肿，能及时发现和处理血肿腔的出血；吸除血肿能严格控制在血肿中央进行，在血肿逐渐被排空时，能直视血肿腔壁，不伤及血肿腔壁以免造成新的出血或神经功能障碍［4］。内镜辅助下锁孔手术方法清除脑内血肿方法应用，一般运用于脑出血部位不很深，出血量少，中线移位不是特别严重，脑疝形成时间短，术前病情分级在Ⅲ级及以下的患者。对于那些中线移位明显，Ⅳ级患者 ，宜行大骨瓣减压术，因内镜辅助下锁孔手术方法减压不很充分，效果差。

 综上所述，掌握高血压脑出血治疗的适应症、治疗原则及方法，对降低死亡率及致残率，促进神经功能恢复至关重要。手术方法的选择要根据病人的临床表现、出血量及出血部位等综合考虑。展望，脑出血的问题远未解决，传统的内科脱水疗法对一些病人可能有效，但价值有限。理论上，早期手术，尽可能多清除血肿，尽可能少损害正常组织，挽救血肿周围水肿带的神经细胞，术后出血等并发症的治疗方法是未来外科发展的方向，微创血肿清除术顺应了这种发展趋势，或许通过推广应用微创技术和进行协作研究能为规范脑出血的治疗开拓新的局面。我院神经内科自1997年开张脑出血锥颅碎吸引流术以来，每年大约有100余例患者给予锥颅碎吸微创治疗，床旁操作简单，创伤小，获得了较好的治疗效果，使许多患者重新获得了新生，未来随着业务的发展，神经内窥镜技术将会在我院逐渐开展。