颅内动脉瘤介入治疗进展

颅内动脉瘤介入治疗始于二十世纪七十年代初。早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状态较差的患者。随着导管技术和栓塞材料的不断改进，介入技术逐渐成熟，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。近期一项多中心随机临床试验——国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）对血管内弹簧圈栓塞和神经外科夹闭两种方法进行了比较，结果表明前者能够提高患者术后1年独立生活的机会。介入治疗安全性、有效性的提高无疑有赖于新技术和新材料的发展。

      1  弹簧圈固位技术（Coil-retention Technique，CRT）

所谓CRT，是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建动脉瘤瘤颈，使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内，目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。这些技术适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。

       1．1  成篮技术：是指将三维弹簧圈作为“首发”弹簧圈的技术。三维弹簧圈的二级螺旋为一系列形如Ω的环状结构，被释放入动脉瘤腔后能自动贴附瘤壁盘旋并形成三维“筐篮”，为继续填塞传统弹簧圈提供稳定的框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止弹簧圈逸入载瘤动脉。

       1．2  球囊再塑形技术：是指在球囊保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术。将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于动脉瘤开口处；在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈；排空球囊，若弹簧圈稳定即予解脱，若不稳定则予调整或调换；重复上述过程，直至动脉瘤填塞满意为止。再塑形技术能有效防止弹簧圈经瘤颈逸入载瘤动脉，且反复充盈球囊能使弹簧圈紧密挤压，提高动脉瘤的完全栓塞率。但此技术需要在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管（球囊导管和用于输送弹簧圈的微导管），因而技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中持续灌洗导管和系统肝素化是必要的。其它风险包括：（1）充盈球囊造成动脉瘤或载瘤动脉破裂；（2）载瘤动脉的暂时性闭塞引发缺血性脑卒中；（3）球囊反复充盈导致血管痉挛，或损伤血管内皮导致迟发性狭窄；（4）过度填塞使动脉瘤破裂；（5）形成夹层动脉瘤或假性动脉瘤；（6）弹簧圈解脱后移位并累及载瘤动脉。熟练、谨慎的操作是规避上述风险的关键。

       1．3  支架结合弹簧圈技术：是指在支架保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术，分顺序式、平行式和分期式三种。顺序式即先骑跨动脉瘤开口放置支架，再使微导管穿过支架网眼进入动脉瘤腔，送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但支架的预置有时会阻碍微导管到位，且微导管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但微导管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1个月后再行弹簧圈栓塞，此时支架因内膜化而相对固定，但支架放置后抗凝和抗血小板药物的应用有可能导致待栓塞动脉瘤破裂。其它风险包括：（1）支架诱导内皮增殖，导致血管狭窄，附加放射性或药物涂层的改良支架可能有助于降低该风险；（2）支架具有潜在的致血栓性，术中正确抗凝、术后长期抗血小板治疗有助于预防缺血性脑卒中，但另一方面又会干扰和延迟动脉瘤内的血栓形成；（3）支架通过迂曲血管时易引起血管痉挛；（4）支架累及穿通支开口，特别是累及基底动脉两侧的穿通支，可能导致缺血或梗塞。

       1．4  双微导管技术：动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。由于在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管，故技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中必须注意持续灌洗导管和系统肝素化。

    2  表面改良的弹簧圈

       2．1  新一代GDC——Matrix弹簧圈（Boston公司）：被覆共聚物涂层聚乙二醇－聚乳酸，其体积占弹簧圈总体积的70%，在90天内可在体内完全吸收。动物实验表明，同老一代GDC相比，Matrix弹簧圈致血栓能力更强，能促进动脉瘤腔内纤维结缔组织增生，故有望降低动脉瘤再通率，同时栓塞后动脉瘤的体积可随共聚物的吸收而缩小。但临床效果尚有待调查和随访。

      2．2 

HES（Hydrocoil Embolic System）弹簧圈（Microvention公司）：被覆水凝胶涂层Hydrogel ——一种遇水膨胀的丙烯酸共聚物。HES弹簧圈被置于血液中5分钟后，羧基的去质子化作用使共聚物吸收水分而膨胀；20分钟后膨胀完全，弹簧圈直径达原来的3倍。这种能在体内自发膨胀的生物弹簧圈有望提高动脉瘤的完全栓塞率和降低远期再通率。

       2．3  放射性弹簧圈：将³²P离子植入普通弹簧圈表面制成放射性弹簧圈，³²P的原位放射作用能促进动脉瘤瘤腔纤维化和瘤颈新生内皮生长，从而有望降低动脉瘤远期再通率。³²P释放的β射线穿透力极弱，不接触弹簧圈的组织免受放射影响。

       2．4  纤毛弹簧圈：将涤纶纤毛覆于可脱弹簧圈表面，增强弹簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大动脉瘤或破裂动脉瘤的子囊，也可用于闭塞载瘤动脉。

       3  带膜支架

支架被覆共聚物薄膜即带膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物（如聚乙醇酸、聚乳酸等），也可以是不可降解性共聚物（如聚氨酯、硅树脂、聚酯等）。带膜支架能够在血循环中屏蔽动脉瘤并重建载瘤动脉，是治疗颅内巨大、宽颈或梭形动脉瘤的理想选择，但只能用于无重要侧支或穿支发出的动脉节段，如颈内动脉后交通段以下水平或椎动脉远离小脑后下动脉开口的节段。另外，与裸支架相比，带膜支架有更强的诱导内皮增殖和致血栓的作用，也更难于被送入颅内靶点。柔软、易于输送和具有良好生物相容性的颅内专用带膜支架有待发展。

       4  非粘附性液体栓塞剂——Onyx

Onyx套装（MTI公司）包括次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer，EVOH）、二甲基亚砜溶剂（Dimethyl Sulfoxide，DMSO）和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散，预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在靶点成为永久性栓塞物。液体栓塞剂与动脉瘤腔的高匹配性是固体栓塞剂所无法比拟的，栓塞体积比理论上可达100％，尤其适用于巨大或形状不规则的动脉瘤。由于Oynx的非粘附性，微导管不会被粘滞于动脉瘤腔内，允许术者从容进行介入操作。Onyx必须在球囊再塑形技术配合下应用，球囊对动脉瘤颈的有效封堵和Onyx的缓慢、间歇注射是防止Onyx漏入载瘤动脉的关键。Onyx的固有缺点在于DMSO的潜在血管毒性，但在实际应用中只要严格掌握注射剂量和速度，即可避免血管毒性的发生。

       5   多样化的弹簧圈解脱技术

 Boston公司的GDC弹簧圈、MTI公司的Sapphire弹簧圈都是电解脱的，微电流同时能促使动脉瘤腔内血栓形成。Cordis公司的DCS弹簧圈、Microvention公司的弹簧圈则是水解脱，与电解脱相比更为可靠、简便、迅速。Micrus公司的MicruSphere弹簧圈为热解脱，解脱需时不到5秒。不同的解脱方式使动脉瘤的介入治疗更为安全。

介入神经放射学的发展建立于多学科发展的基础之上。在过去的三十年中，微创神经外科学、神经影像学、计算机科学、微导管技术以及医用材料学的发展使颅内动脉瘤的介入治疗获得了长足进步。

    随着材料学和方法学的进步，介入治疗有望成为颅内动脉 瘤的首选治疗。